8月3日，我陪同余振球教授来到吉首，参加由心内二科主办的‘凤凰心血管病论坛’学术会。到达吉首当晚，余教授在心内二科进行高血压实践教学查房。本次查房，余教授教会了我们内分泌性高血压的诊断思路与流程，也让我们切身体会到对高血压患者进行心脑肾等靶器官评估的重要性，更让感受到高血压患者真复杂。另外，还感受到的是余教授的敬业奉献精神，值得我终身学习。

一、查清原发病
      内分泌性高血压是常见的继发性高血压之一，是指由内分泌疾病导致相应靶腺激素分泌增多，引起血流动力血改变所致继发性高血压。通常具有典型的症状及体征。常见的内分泌疾病包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、垂体瘤、甲状腺疾病、糖尿病等。其诊断包括定性诊断及病因诊断，临床诊断上一般采用先定性后病因的诊断流程。具体流程详见病例一。
1、一般资料及病史摘要
      患者女性，47岁。发现血压高11年，头痛、浮肿9年，胸痛7年。11年前测血压140/90mmHg，之前无长程、反复发热，无少尿、浮肿，无头痛、夜尿、乏力、心悸等不适。自诉口服药物降压，血压未见下降，未规律测血压。9年前出现额部持续性隐痛，双下肢对称凹陷性浮肿、乏力，夜尿4-5次，昼尿4-5次，每次尿量约200ml，头痛与情绪相关，口服“去痛片”、“天麻”可缓解，测血压170-190/100-120mmHg。就诊当地县人民医院，予口服“依那普利、氢氯噻嗪”用量不详，血压控制在130-140/90-100mmHg，浮肿消退。自诉当时住院检查发现左侧上腺增大，曾进一步就诊长沙市某三甲医院，建议其继续口服药物治疗。7年前患者出现胸痛，位于胸骨处，呈持续性隐痛，自诉胸痛与情绪相关，“劳作时忘记胸痛”，口服“去痛片”胸痛缓解，爬2楼感气促，无胸痛、胸闷、心悸，无夜间阵发性呼吸困难。半天前患者情绪激动时再发胸痛，性质同前，遂入院。
      既往有反复口腔溃疡病史。平素月经规律，近2月月经周期延长。无高血压家族史。适龄婚育，育有两子，无产后大出血病史。
2、体格检查 
      血压130/92mmHg，向心性肥胖，颜面部呈二尖瓣面容，水牛背，全身皮肤未见紫纹、痤疮。眼睑无浮肿，胸廓无畸形，左侧胸骨旁第三肋软骨处压痛明显，心肺体查未见阳性体征。腹部膨隆，未触及包块，腹主动脉、双肾动脉听诊区未闻及血管杂音，双下肢不肿。
3、检查资料
      血常规：白细胞 15.78*109/L，红细胞4.79*1012/L，血红蛋白 108g/L，血小板 147*109/L。
      入院当天门诊查尿常规：尿蛋白2+。入院后查尿常规：白细胞 53.2/ul，尿糖TRACE，尿蛋白 TRACE。
      24小时尿蛋白定量：尿量1280ml，尿大白258.43mg/24h。
      肾功能+电解质：肌酐 87.3ummol/L，估测eGFR74.6ml/min，尿酸 613umol/L，钾 2.82mmol/L，钠143.3mmol/L，余未见异常。
      肝功能：谷丙转氨酶 103U/L，谷草转氨酶51U/L，余未见异常。
      血脂：甘油三酯3.5mmol/L，总胆固醇 5.84mmol/L，高密度脂蛋白1.29mmol/L，低密度脂蛋白3.35mmol/L。
      心肌酶、cTnI、NT-proBNP未见异常。
      风湿、免疫功能、抗核抗体、ENA抗体谱未见异常
      甲状腺功能未见异常。
      血浆醛固酮 55.22pg/ml。
      ACTH 20.65pg/ml。
      血浆皮质醇节律及午夜1mg地塞米松抑制试验

	血浆皮质醇（nmol/L）
0点	522.9
8点	635.7
16点	532.7
午夜1mg地塞米松抑制试验	558.6

      24小时动态血压：白昼平均血压137/90mmHg，夜间平均血压131/87mmHg，全天平均血压136/89mmHg，夜间收缩压下降率4.4%、舒张压下降率3.3%。
      泌尿系及肾动脉彩超：双肾盏强光点。
      心脏彩超：（LA 34mm、LVD 47mm、IVS 13mm、LVPW 13mm、LVEF57%、E/A＜1）左房轻大，室间隔及左室后壁对称性增厚，二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。
      肾上腺CT平扫+增强+成像：考虑双侧肾上腺增生可能，性质待查，建议进一步检查，脂肪肝。
      垂体MRI：垂体形态饱满，高径约8.2mmmm，其内可见小片状稍长T1、稍长T2信号，大小约7mm*4mm，建议MRI动态增强进一步检查排除微腺瘤。
      颅脑MRI：双侧恶业深部脑白质内信号改变，考虑缺血灶。
4、病情分析
      余教授询问病史、进行体格检查、翻阅检查资料后，分析该患者病情如下：
（1）高血压的原因分析
      1）患者女性，47岁，高血压合并向心性肥胖、水牛背，糖、脂代谢异常，应初步考虑或需排查“库欣综合征”。该病主要表现为高血压、向心性肥胖、高血糖、高血脂、多毛和痤疮等。其诊断包括定性诊断、病因诊断，定性诊断的为实验室检查，主要包括初筛试验：①血皮质醇节律测定；②24小时尿游离皮质醇；③午夜唾液腺皮质醇水平测定。初筛试验任意一项异常者，进入下一步小剂量地塞米松抑制试验或午夜地塞米松抑制试验。病因诊断主要包括实验室检查及影像学检查，且实验室检查比影像学检查更重要，实验室检查方法包括血浆ACTH测定、大剂量地塞米松抑制试验、CRH激发试验等。影像学检查主要包括CT、MRI检查，实验室检查可帮助确定影像学检查部位。下图为库欣综合征的诊断和鉴别诊断步骤
 
      该患者血浆皮质醇节律消失，且存在高血浆皮质醇血症；午夜1mg地塞米松抑制试验血浆皮质醇558.6nmol/L，明显大于50nmol/L，未被抑制；血浆ACTH20.65pg/ml（＞20pg/ml）有所升高，患者已行垂体MRI及肾上腺CT检查，并发现垂体及肾上腺有异常，下一步行大剂量地塞米松抑制试验协助定位、明确病因。但患者要求出院，无法完成下一步检查。
      2）患者高血压、低血钾，且疾病早期出现夜尿增多、乏力，甲状腺功能无异常，应排查原发性醛固酮增多症。该病以血压升高、低血钾、高血浆醛固酮、低肾素活性为特征。其实质是因醛固酮自主分泌过多，致血钠、血容量增多，并使肾素分泌受抑制的盐敏感性高血压。其诊断流程同样包括定性诊断和病因诊断，定性诊断包括筛查试验和确诊试验。指南推荐血浆醛固酮浓度（PAC）与肾素活性（PRA）比值（ARR）作为筛查试验，行ARR测定前建议纠正低血钾；至少停用4周明显影响ARR的药物，如利尿剂、甘草根衍生物；至少停用2周其他影响ARR的药物，如β受体阻滞剂、ACEI或ARB、二氢吡啶类钙离子拮抗剂，检查过程中若必须保持血压控制，可选用对ARR影响小的其他降压药物，如特拉唑嗪、维拉帕米。筛查试验阳性者，进一步行确诊试验，常用的确诊试验包括卡托普利试验、口服钠负荷试验、盐水输注试验等，其中卡托普利试验相对简便易行，且没有导致血容量急剧增加的危险。卡托普利正常抑制血浆醛固酮大于30%，而在原发性醛固酮增多症患者中，它不被明显受抑制、甚至可能升高，肾素活性保持受抑制。确诊试验阳性者，进一步行肾上腺CT扫描或MRI检查，行病因诊断。
该患者单纯完善了醛固酮测定其敏感性高，但特异性欠佳，最好完善基础RAAS检测，了解ARR值，因受检查条件限制，无法完善。
      3）患者高血压合并蛋白尿、eGFR下降，且有反复口腔溃疡，受凉后浮肿加重，需排查炎症性高血压，如肾实质、肾血管疾病，结缔组织疾病所致。入院后查风湿、免疫功能、抗核抗体、ENA抗体谱未见异常，结缔组织疾病依据不足。肾血管彩超未见异常，肾血管性高血压暂不支持。而蛋白尿、eGFR下降既可是长期高血压肾损害的表现，又可是引起血压升高的原发病因。该患者发现高血压病史11年，现无肾功能不全表现，且尿蛋白小于300mg/24h，考虑高血压早期肾损害可能性大，若有既往或病程中尿常规结果可助明确。
      4）若该患者以上继发性因素排除，考虑原发性高血压合并肥胖症，血钾低，停用利尿剂、补钾后血钾正常，考虑与长期口服利尿药物相关。
2、其他症状的分析
      1）胸痛：患者胸痛与情绪相关，口服“去痛片”可缓解，劳作时忘记疼痛，活动时无胸痛，心电图无心肌缺血改变，冠心病心绞痛可能性小。左侧胸骨旁第二肋软骨处压痛明显，考虑存在肋软骨炎可能，胃食管反流病不排。
      2）头痛：患者头痛无时间规律性，与情绪相关，口服“去痛片”、“天麻”可缓解，不考虑高血压血压升高、高血压脑损害所致头痛。
      查看该患者后，余教授指出患者病程长，症状与情绪变化密切相关，心理负担重。我们在治疗躯体疾病的同时，需兼顾患者心理疏导，能更好的治疗疾病，改善患者生活质量。


二、了解心脑肾
      1、一般资料及简要病史介绍
      患者男性，52岁，发现血压升高半年，胸痛2月入院。
      患者半年前因腰痛就诊测血压190/100+mmHg，之前无发热、咽痛、少尿、浮肿，当时无头昏、头痛、胸闷、胸痛，无夜尿、乏力。予口服“依那普利 10mg Qd”降压，偶测血压170/？mmHg。2月前用力搬重物时出现心前区牵扯样疼痛，放射至双肩，伴胸闷、出汗，休息约数分钟症状缓解。
      既往每次受凉后常咳嗽1月余，冬春季节易发。吸烟30余年，每天20-40支，长期饮酒，每天150-500ml。
      其父母、弟弟、妹妹均有高血压病史。
2、体格检查
      血压118/60mmHg，神志清楚，胸壁无压痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。叩诊心浊音界不大，心率64次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未闻及血管杂音，双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。
3、辅助检查资料
      血常规、尿常规未见异常。
      血生化：ALT 133U/L，AST 91U/L，Cr 73umol/L，UA 510mmol/L，K 4.2mmol/L，胆固醇 6.58mmol/L，甘油三酯 1.44mmol/L，高密度脂蛋白 1.07mmol/L，低密度脂蛋白 4.86mmol/L，肌酸激酶 109U/L，肌酸激酶同工酶 8U/L，余项未见异常。
      血同型半胱氨酸24.5umol/L。
      空腹血糖 4.9mmol/L。
      糖化血红蛋白 6.1mmol/L。
      甲状腺功能未见异常。
      24小时动态血压：白昼平均血压152/99mmHg，夜间平均血压155/99mmHg，全天平均血压153/99mmHg，夜间收缩压下降率-2.0%、舒张压下降率0%。
      动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏，偶发加速性交界性逸搏及短阵加速性交界性逸搏心律，ST-T改变（II、III、aVF、V5-V6导联ST段呈水平或下斜型下移0.05-0.10mV，伴同导联及I、aVL导联T波低平或倒置），心率变异性下降。
      胸片：双肺文理增多，未见肺实变、心膈形态正常。
      泌尿系彩超：前列腺钙化灶。
      双肾动脉彩超：未见异常。
      心脏彩超：（LA 34mm、LVD 47mm、IVS 12mm、LVPW 12mm、LVEF55%、E/A＜1）室间隔及左室后壁对称性增厚，左室舒张功能减退，主动脉逗部内径增宽。
4、余教授查房分析病情：
       患者男性，52岁，既往曾未测血压，半年前测血压190/100+mmHg，当时无不适，之前无反复发热、咽痛、少尿、皮疹、关节疼痛等炎症状性高血压表现。无夜尿增多、乏力、周期性麻痹、多汗、消瘦、阵发性头痛、心悸等内分泌性高血压表现，考虑继发性高血压可能性小。患者长期吸烟、饮酒，父母及弟妹均有高血压，入院后检查未见继发性高血压依据，确诊该患者为原发性高血压。
      了解其他心血管危险因素，患者有吸烟、血脂异常（胆固醇6.58mmol/L≥5.7mmol/L，低密度脂蛋白4.86mmol/L≥3.3mmol/L）、高同型半胱氨酸血症。
      了解高血压心脑肾靶器官损害。心脏方面，患者2月前用力搬重物时出现心前区牵扯样疼痛，放射至双肩，伴胸闷、出汗，休息约数分钟症状缓解。动态心电图，根据症状，考虑合并心血管疾病-----“冠心病 初发劳力性心绞痛”。进一步冠脉造影检查结果  
      肾脏方面，患者无夜尿增多症状，尿常规及肾脏及肾血管彩超未见异常，暂未发现高血压肾损害。
      神经系统方面，患者无头昏、头痛、肢体乏力、感觉异常等症状，暂未发现脑损害依据。
      通过对患者高血压水平、心血管危险因素及靶器官情况的了解，最终确定高血压诊断：原发性高血压 3级 很高危组。
      余教授强调，冠心病常以“猝死、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛”为首发表现，病情危急、凶险。现如今随着社会压力的增大、不健康生活习惯不断出现，其发生率在不断增长。迫切需要我们医生做好健康宣教、控制好患者的心血管疾病危险因素。